תביעות סיעוד

רבים בישראל רוכשים ביטוח סיעודי, אם דרך קופת החולים ואם באופן פרטי, על מנת לוודא שאם, חס וחלילה, יבוא יום בו יהיו במצב סיעודי, יוכלו להגיש תביעה ולקבל סכום חודשי שיאפשר להם להתקיים בכבוד.

הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מתקיימת כאשר המבוטח מגיע בפועל למצב סיעודי ובהתאם לתנאים המפורטים בפוליסת הביטוח הסיעודי. מצב זה יכול להיות הן בשל מגבלות פיזיות של המבוטח, והן בשל מגבלות הפוגעות ביכולותיו הקוגניטיביות של המבוטח קרי בשל מצב שנקרא "תשוש נפש", מגבלות שבעטיין לא יכול המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות וזקוק לסיוע על מנת לבצע אותן.

מתי מוגדר אדם כסיעודי?

כל פוליסת ביטוח יכולה להגדיר אחרת את המונח "מצב סיעודי" שבו יהיה זכאי המבוטח לקבלת פיצוי, אולם ככלל, ההגדרה המקובלת היא מצב שבו האדם אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי שלוש או ארבע פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות:

• קימה ושכיבה;
• הליכה;
• רחצה;
• להתלבש ולהתפשט;
• שליטה על סוגרים;
• לאכול ולשתות.

מי שיוגדר כי אינו יכול לבצע 3 מתוך הפעולות הללו או 2 מתוך הפעולות הללו כאשר אחת מהן היא אי-שליטה על סוגרים או אם אדם יוגדר כמי שאיבד את יכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית עם פגיעה בתובנה, בשיפוט, בזיכרון ובהתמצאותו בזמן או במקום הוא יוגדר כאדם סיעודי.

אם חברת הביטוח תכיר בתביעתו של המבוטח, את תגמולי הביטוח ניתן לקבל בדרך בסכום מוסכם בדרך של פיצוי בלבד, או על ידי קבלת שירות בפועל על ידי חברת הביטוח. זכות הבחירה, לקבל את הפיצוי הכספי או השירות בפועל תהא נתונה למבוטח.

באופן מקומם, כ-30% מתביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח, נדחות. מבוטחים רבים נאלצים לעיתים להתמודד מול טענות חברת הביטוח כי אינם זכאים לפיצויים מכוח הביטוח סיעודי למרות שבעצם מצבם הרפואי והמשפטי מקנה להם את הזכות המלאה לכך.

כיצד קובעת חברת הביטוח אם מבוטח נמצא במצב סיעודי?

הגדרת מצב סיעודי כפי שתוארה לעיל, משמשת אף רופאים גריאטריים ופסיכוגריאטריה לצורך קביעת מצבו של חולה. לרוב והיות ומדובר במצב רפואי מורכב, למבוטח הסובל ממצב סיעודי, יהיו מסמכים רפואיים רבים המעידים על מצבו, לרבות סיכומי ביקור של רופאים מטפלים, חוות דעת, תוצאות של בדיקות וכיו"ב. יש להעביר את המסמכים לחברת הביטוח תוך שימת לב כי מועד תחילת זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח סיעודי, מתחילה מהמועד בו ניתן לראשונה אישור רפואי הקובע כי המבוטח במצב סיעודי.

כמו כן, ולעיתים קרובות, משולמת למבוטח קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי, אשר זכאותו לה מתבססת גם היא על התיעוד הרפואי אותו הציג בפני הוועדה הרפואית. אולם, חברות הביטוח אינן מסתפקות במידע זה על מנת לקבוע האם מצבו של המבוטח עונה להגדרה של סיעודי, אלא שולחות איש רפואה מטעמן לביתו של המבוטח כדי שהוא שיעריך את מצבו.

ניתן לומר באופן ברור כי הסקת מסקנות על מצבו של המבוטח, מבדיקה חד פעמית הנה בעייתית מאוד ולא פעם אינה משקפת את מצבו של המבוטח, מאחר שלא ניתן להסתמך על העובדה כי אדם מצליח לבצע באופן חד פעמי פעולה מסוימת כעדות חותכת לכך שהוא מסוגל לבצעה בשגרת היום יום.

כמו כן לעיתים קרובות, אנשים מבוגרים במצב סיעודי, חשים מבוכה רבה בשל מצבם וכאשר נשלח נציג מטעם חברת הביטוח לביתם, הם עושים, לא פעם, מאמץ חריג לבצע את הפעולות שהם מתבקשים רק כדי לשמור על כבודם ולהראות כי כוחם עוד במותנם, אף על פי שאין הדבר נכון.

נימוקי הדחייה הנפוצים

חברות הביטוח מחויבות לנמק את החלטתן בדבר דחיית התביעה וניתן להצביע של שני נימוקים מרכזיים לעניין זה: האחד, כי המבוטח אינו במצב סיעודי על פי ההגדרה בפוליסה והשני, הוא טענה של אי גילוי.

הטענה כי המבוטח אינו סיעודי ועל כן לא התגבשו התנאים לפיצוי, מתבססת לרוב על הבדיקה הרפואית שבוצעה על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח, כאמור בדיקה אשר במקרים רבים אינה משקפת את מצבו האמיתי של המבוטח.

טענת אי הגילוי משמעותה, כי המבוטח סבל מבעיות רפואיות טרם חתם על פוליסת הביטוח והוא הסתיר אותן או לא הצהיר עליהן במלואן ועל כן, הדבר מאפשר את דחיית זכאותו.

מסיבה זו, מומלץ כי עוד בעת ההצטרפות לפוליסה, יקפיד המבוטח להעביר לחברת הביטוח מסמך רפואי מפורט אודות מצבו הרפואי באותה העת. מסמך זה יאפשר, במידה וחברת הביטוח תעלה טענת אי גילוי בעת תביעת המבוטח לפדיון הפוליסה, להוכיח כי המידע אודות מצבו הרפואי של המבוטח נמסר לחברת הביטוח זה מכבר, ומשכך זו הייתה מודעת למצבו הרפואי בעת החתימה על הפוליסה.

מה ניתן לעשות?

חשוב להבין כי דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח איננה סוף פסוק ובמקרים רבים, ייצוג משפטי של עורך דין מומחה יכול להביא לשינוי הגזירה. כמו כן, יש לזכור, כי נטל הראייה להוכיח כי המבוטח אינו זכאי לפיצוי מוטל על חברת הביטוח וכל נימוק שהיא מציגה לדחיית התביעה, ניתן לסתירה במגוון דרכים. למשל, כאשר חברת הביטוח קבעה על בסיס הבדיקה הרפואית כי המבוטח אינו במצב סיעודי, יוכל עורך הדין להציג פרשנות אחרת באמצעות עובדות רפואיות, כמו גם הצגת פגמים בהליך הבדיקה הרפואית המערערים את אמיתות המסקנות שלה. כאשר נימוק הדחייה מתמקד באי גילוי, יוכל עורך הדין לערער טענה זו, אם על ידי הצגת עדויות לכך כי המבוטח מילא הלכה למעשה את חובת הגילוי, אם על ידי הפרכת הקשר הסיבתי בין הבעיה הרפואית למצב הסיעודי ואם ע"י טענות משפטיות התוקפות את נוסחן ואופיין של השאלות שהוצגו למבוטח מחד והעומדות על חובתה של המבטחת לערוך בדיקה מקדימה בדבר מצבו הרפואי של המבוטח באמצעות טופס ויתור על סודיות רפואית עליו חותם המבוטח במסגרת עריכת הביטוח.

הטעות הבסיסית של מבוטחים רבים, היא לנסות ולהגיש תביעות סיעוד באופן עצמאי, ללא סיוע של עורך דין העוסק בתחום. כגוף בעל אינטרס כלכלי המבטחת משקיעה מאמצים רבים כדי לסתור את טענותיו של החולה הסיעודי בדבר מצבו וכך לדחות את התביעה. מטבע הדברים לחולה הסיעודי אין את הידע והכלים להתמודד מול גוף שכזה לבדו, והוא זקוק אפוא לייצוג משפטי מקצועי אשר יוכל לעמוד איתן מול כל טענה של חברת הביטוח, להשיב בטענות נגד ולדאוג כי המבוטח יקבל את אשר הוא זכאי לו.